AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN CITRA MEDIKA SURAKARTA
Sabtu, 20 Juli 2013
A.
Sejarah
dan Tujuan Rekam Medis
1. Sejarah
Singkat Rekam Medis
Rekam
medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum) ± 25.000 SM di Spanyol, di buktikan dengan adanya
pahatan pada dinding gua. Pada zaman zunani ± 460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu
Kedokteran) mencatat pemeriksaan pasiennya atau penemuan medis (Rekam Medis).
Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter di zaman sekarang. Pada Zaman keemasan Dinasti Islam,
Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan menggunakan
pencatatan klinik yang baik, yang ditulis pada buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and Measless”.
Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa
sejak didirikannya Rumah Sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit
ini sangat menekankan pencatatan laporan
atau instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk
pertanggung jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania
di Philadelphia didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun
1771 didirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan
pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit
dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
Abad
19 perkembangan rekam medis semakin berkembang dengan dibukanya rumah sakit
umum Massacussect di Boston tahun 1801.
Rumah sakit ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. Tahun 1871
mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuatkan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Pada tahun 1902 American
Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan
pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi
kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
Pada
tahun 1935 dimulai adanya pendidikan khusus tentang rekam medis yang
diselenggarakan di:
a.
Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston
dengan Instruktur Genevive Chase.
b.
Rumah sakit umum Rochester, New York
dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c.
Rumah sakit St. Mary’s Duluth, Minnesota
dengan Instruktur Suster M. Patricia.
d.
Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur
Suter Edna K.Huffman.
Pada
awal abad 20 kebutuhan rekam medis semakin berkembang dengan adanya akreditasi
dan dengan didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara.
Perkembangan epidemiologi diperluas hingga pada kesehatan masyarakat. Dengan
ini rekam medis didefinisikan sebagai berikut:
a.
Menurut surat keputusan direktorat
jenderal pelayanan medis no. 78 tahun 1991.
Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit
rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat.
b.
Menurut Edna K Huffman 1992
Rekam
medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk menemukan pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
c.
Menurut Gemala Hatta
Rekam
medis merupakan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
2.
Tujuan Rekam Medis
Rekam
medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu
rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a.
Menurut Gibony 1991
1) Aspek
Administrasion
Suatu
berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2)
Aspek Legal
Suatu
berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3)
Aspek Financial
Suatu berkas rekam
medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan biaya
pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau
pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
4)
Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai
nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
5)
Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi
data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan
rekam medis.
6)
Aspek Documentation
Suatu
berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
sarana kesehatan.
b.
Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun
1991
1)
Sebagai sumber informasi medis pasien
guna pengobatan.
2) Sebagai alat komunikasi antara tenaga
kesehatan yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
3)
Sebagai bukti tertulis terhadap
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
4)
Sebagai alat untuk analisa, penelitian
dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan kesehatan.
5)
Sebagai alat untuk perlindungan.
B.
Sistem
dan Sub Sistem Rekam Medis
1.
Sistem Penamaan
Sistem
penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan
nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk
diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam
bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998
cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai
berikut:
a. Menulis
nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku
kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri dari satu suku kata,
diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Jumadi Jumadi
Prapti Prapti
2) Nama
Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh
si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu
ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Ira
Ayu Ira
Ayu
Isnaini
Fitriana Isnaini
Fitriana
3)
Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang
menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
b. Menulis
Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1)
Nama Asli
Nama asli orang Cina,
Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang
Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Kim Kim Thomas
c.
Menulis nama orang India, Jepang,
Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan
kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama
keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Mahatma
Gandhi Gandhi,
Mahatma
Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo
d. Menulis
nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang
diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Sayyid
Abdullah Abdullah,
Sayyid
Muhammad
Wahid Wahid, Muhammad
2)
Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang
didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks
akan ditulis
Umar
bin Khotob Khotob,
Umar bin
Usman
bin Affan Affan,
Usman bin
e. Menulis
nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang
Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
dibawah ini :
Nama Diindeks
akan ditulis
Albert Van Hook Hook, Albert Van
Robert
Kennedy Kennedy,
Robert
2. Sistem
Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan
rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang
datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan.
Tujuannya yaitu :
a. Sebagai
petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai
pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam
bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem
pemberian nomor pasien (Administrasion
Numbering System) adalah sebagai berikut :
a. Pemberian
nomor cara Serial Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini
yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan
waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena
satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan
klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b.
Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran
dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan,
pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini
adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien
akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan
pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya
memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang
terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c.
Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran
dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung
pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam
medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling
baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan
informasi klinis tidak berkesinambungan.
3. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis
berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus disimpan
dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah
dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak filing.
b. Mempermudah
mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi
dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila
pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan
telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari
pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi
menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan
secara sentralisasi yaitu, suatu
sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien
kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
1)
Data dan informasi hasil pelayanan dapat
berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat
dibaca seluruhnya.
2)
Mengurangi duplikasi data dalam
pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3)
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan
untuk peralatan dan ruangan.
4)
Tata kerja dan persatuan mengenai
kegiatan pencatatan medis mudah disentralisasikan.
5)
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja
petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada
dalam satu folder.
6)
Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
1)
Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk
karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2)
Filing
(tempat
penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
3)
Tempat penerimaan pasien harus bertugas
24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang
untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan
secara desentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien
dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik
seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1)
Efesiensi waktu, sehingga pasien
mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2)
Beban kerja yang dilaksanakan petugas
lebih ringan.
Kekurangannya :
1)
Terjadinya duplikasi data dalam
pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada pasien dapat
disimpan lebih dari satu folder.
2)
Biaya yang diperlukan untuk peralatan
dan ruangan lebih banyak.
4. Penjajaran
Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan
didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu
dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari
dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998
penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam
medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis dari awal.
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-89 02-05-45 03-99-97
01-11-90 02-05-46 03-99-98
b.
Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan
dokumen rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok tengah.
Contoh :
Seksi 17 Seksi 70 Seksi
99
12-17-55 60-70-99 04-99-97
12-17-56 61-70-00 04-99-98
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Contoh :
Seksi
42 Seksi 89 Seksi
99
00-00-42 98-60-89 98-24-99
01-00-42 99-60-89 99-24-99
5. Sistem
Pemusnahan
Setelah dilakukan penilaian terhadap
nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis inaktif, tim pemusnahan dokumen
rekam medis kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan
sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang sudah tidak ada nilai
gunanya. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 rangkuman kegiatan pemusnahan tersebut
meliputi :
a. Membuat
berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani Ketua, Sekretaris, dan
diketahui direktur rumah sakit.
b. Melaksanakan
pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara dibakar dan dicacah.
c. Membuat
daftar penelaahan.
d. Khusus
untuk formulir rekam medis yang sudah
rusak atau yang tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
C.
Peralatan
Penunjang Pelayanan Rekam Medis
Untuk
memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar
efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis.
Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ)
a. Komputer
b. Printer
c. Formulir
pendaftaran pasien baru
d. Formulir
pendaftaran riwayat klinik
e. Kartu
Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator
(pelubang kertas)
g. Loker
KIUP
h. Kartu
Identitas Berobat (KIB)
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
(TPPRI)
a. Komputer
b. Printer
c. Almari
penyimpanan dokumen
d. Loker
KIUP
e. Perforator
(pelubang kertas)
f. Meja
dan kursi
g. Formulir
pendaftaran pasien baru
3. Coding
Indeksing
a. Buku
ICD-X dan ICD-9 CM
b. Komputer
c. Folder
atau sampul berkas rekam medis
d. Daftar
Tabulasi Dasar (DTD)
e. Printer
4.
Assembling
a. Folder
atau sampul berkas rekam medis
b. Perforator
(pelubang kertas)
c. Pembuka
klip
d. Gunting
kertas
e. Check List
ketidaklengkapan DRM
f. Bolpoin
g. Stabilo
5. Filing
a. Tracer
b. Kotak
Sortir
c. Rak
Penyimpan RM
d. Bon
pinjam Dokumen RM
D.
Isi
atau Formulir Rekam Medis
Adapun
formulir rekam medis berisi tentang :
1.
Formulir rekam medis rawat jalan :
a. Lembar
umum terdiri dari :
1) Identitas
Pasien
2) Ringkasan
pasien rawat jalan
3) Catatan
poliklinik
4) Konsultasi
5) Hasil
pemeriksaan
6) Informed consent
b. Lembar
spesifik terdiri dari :
1) Evaluasi
sosial
2) Evaluasi
psikologis
3) Data
dasar medis
4) Data
dasar nurse atau perawat
5) Catatan
lanjutan medis
6) Salinan
resep
7) Catatan
lajutan nurse
8) KIUP
9) Buku
Register
2.
Fomulir rekam medis rawat inap :
a. Ringkasan
riwayat masuk dan keluar
b. Surat
persetujuan rawat inap
c. Anamnesis
d. Catatan
lanjutan keperawatan
e. Formulir
perjalanan penyakit, tindakan dan terapi
f. Daftar
pengobatan dan formulir catatan pemberian obat
g. Permintaan
pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
h. Ringkasan
diagnosis
i. Resume
keluar (hidup atau mati)
j. Formulir
spesialis sesuai spesialisasinya
k. Laporan
anestesi
l. Laporan
operasi
m. Laporan
persalinan dan identifikasi bayi
n. Informed consent
o. Catatan
dokter pindah
p. Catatan
nurse pasien pindah
q. Salinan
resep
r. Sebab
kematian
s. Pulang
paksa
3.
Formulir rekam medis gawat darurat :
a. Formulir
rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.
b. Formulir
resep untuk menulis resep.
c. Surat
keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
d. Surat
keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
e. Surat
rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
f. Surat
jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana
kesehatan lainnya.
g. Formulir
rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat
darurat.
E.
Prosedur
Alur Rekam Medis
Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing
pelayanan kesehatan yaitu :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan
tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah
sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok
di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka
perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1) Petugas
pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu,
apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah
diminta menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis
yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya
untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama
dan nomor rekam medis di tracer. Bila
belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi
nomor rekam medis.
2) Simpan
KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3) Tanyakan
keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui
poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan,
kemudian mencari poliklinik yang dituju.
4) Catat
identitas pasien di buku register TPPRJ.
5) Berikan
tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6) Menerima
dokumen rekam medis lama dari bagian filing,
dengan menggunakan tanda penerima.
7) Melayani
pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan pengguna ASKES.
8) Membuat
laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau
Unit Rawat Jalan (URJ)
Instalasi
rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan
pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut
menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya.
Poliklinik dibuka pukul 13.00 s.d pukul 19.00 WIB, dan apabila masih ada
pasien, dilakukan tindakan di UGD yang dibuka 24 jam. Deskripsi pokok kegiatan
IRJ atau URJ sebagai berikut :
a. Sebelum
poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan
kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Merima
dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c. Mengontrol
pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku
register.
d. Memanggil
pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e. Melakukan
anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen
rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f. Memberikan
keterangan tentang penyakit kepada pasien.
g. Apabila
perlu dirawat, buatlah surat admission
note kemudian dibawa ke TPPRI.
h. Apabila
diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan
kematian.
i. Mencatat
identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j. Setelah
selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
1)
Membuat sensus harian rawat jalan yang
diserahkan ke URM beserta dokumen rekam medisnya.
2)
Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM
dengan buku ekspedisi.
3)
Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti
pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. Unit Gawat Darurat (UGD)
UGD
merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam
setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat.
Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka seringkali dikatakan
bahwa UGD merupakan “Jendela Mutu
Pelayanan Medis” rumah sakit.
Diskripsi kegiatan pokok UGD antara
lain:
a.
Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan
formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1)
Surat
permintaan pemeriksaan penunjang.
2)
Surat perintah dirawat.
3)
Surat pengantar rujukan.
4)
Surat jawaban rujukan.
5)
Surat keterangan sakit.
6)
Surat keterangan kematian.
7)
Visum
et revertum.
b.
Menerima dokumen rekam medis dari unit
rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c.
Melakukan anamnesa, pemeriksaan,
tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis.
d.
Apabila perlu dirawat inap, buatlah
surat peintah dirawat (admission note).
e.
Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas
ke TPPRI.
f.
Membuat pengantar pembayaran tindakan
jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk
membayar ke kasir.
g.
Membuat surat keterangan sehat atau
sakit, dan surat kematian.
h.
Mencatat identitas pasien dan nomor
rekam medis ke dalam buku register UGD.
i.
Setelah selesai pelayanan UGD melakukan
kegiatan antara lain :
1)
Membuat sensus harian UGD yang kemudian
diserahkan ke URM.
2)
Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM
dengan buku ekspedisi.
3)
Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan
UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.
j.
Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k.
Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l.
Membuat ringkasan penyakit.
4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Inap (TPPRI)
TPPRI
atau administration office merupakan
tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi
ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang
akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien
rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara
lain :
a. Setiap
saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap
untuk dibuat sensus harian.
b. Menyediakan
dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya. Dokumen rekam
medisnya antara lain :
1) Register
rawat inap.
2) Dokumen
rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
3) Surat
persetujuan rawat inap.
4) Kartu
tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila
menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6) Data
penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c. Menerima
pasien rawat inap berdasarkan admission
note.
d. Mencatat
identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e. Memesankan
ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f. Menulis
nomor rekam medis pada tracer untuk
diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.
g. Membuat
KIB dan KIUP pasien.
h. Mencatat
buku register rawat inap.
i. Jika
rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian
diserahkan kepada keluarga pasien.
j. Mendistribusikan
dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k. Mencatat
nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.
5. Unit Rawat Inap (URI)
Unit
rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan
inti kegiatan (cor busness) rumah
sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang
lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal
memiliki sejumlah tempat tidur. Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri
dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda,
oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan
pokok URI antara lain :
a. Setiap
hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien
pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum
dipakai.
b. Menerima
admission note dan dokumen rekam
medis rawat jalan atau gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang
diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
c. Mencatat
dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan,
terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan
ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.
d. Membuat
surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e. Meletakkan
hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f. Memutuskan
apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian
siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g. Membuat
informed consent oleh dokter atau
paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh
keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat
jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i. Membuat
keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang
ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat
surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang
boleh dinyatakan pulang.
k. Membuat
laporan individual pasien.
l. Membuat
sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m. Membuat
ringkasan penyakit rawat inap.
6. Assembling
dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Assembling
1) Menyiapkan
dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan
unit yang membutuhkan.
2) Mencatat
segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3) Mengalokasikan
No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4) Mengendalikan
penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan
nomor rekam medis.
5) Mencatat
penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6) Menerima
pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam
medis.
7) Mencocokkan
jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8) Meneliti
kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima
dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing
dengan buku ekspedisi.
2) Simpan
berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila
dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan
dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan
dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya
dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan
retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan
non aktif.
7) Mengusulkan
pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.
7. Coding, Indeksing dan Reporting
Fungsi
pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode
yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi
untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan
berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan
oleh fungsi pelaporan (reporting).
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Menerima
dokumen rekam medis dan fungsi assembling
dengan buku ekspedisi.
b. Menulis
kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan
kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
c. Memisahkan
dokumen rekam medis dengan buku kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis
ke bagian filing dengan menggunakan
buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
d. Mencatat
indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks
masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab
kematian.
e. Menyusun
indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks
secara alfabetis.
f. Melaksanakan
pelaporan (reporting) dari RL1, RL2a,
RL2b, RL2a1, RL2b1, RL2c, RL3, RL4, RL5 dan RL6.
Langganan:
Postingan (Atom)