Sabtu, 20 Juli 2013



A.      Sejarah dan Tujuan Rekam Medis
1.    Sejarah Singkat Rekam Medis
            Rekam medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum) ± 25.000 SM di Spanyol, di buktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua. Pada zaman zunani ± 460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu Kedokteran) mencatat pemeriksaan pasiennya atau penemuan medis (Rekam Medis). Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter di zaman sekarang. Pada Zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan menggunakan pencatatan klinik yang baik, yang ditulis pada buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and Measless”.
            Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah Sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini sangat menekankan  pencatatan laporan atau instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggung jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania di Philadelphia didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun 1771 didirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
            Abad 19 perkembangan rekam medis semakin berkembang dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect  di Boston tahun 1801. Rumah sakit ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. Tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
            Pada tahun 1935 dimulai adanya pendidikan khusus tentang rekam medis yang diselenggarakan di:
a.    Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b.    Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c.    Rumah sakit St. Mary’s Duluth, Minnesota dengan Instruktur Suster M. Patricia.
d.   Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.
            Pada awal abad 20 kebutuhan rekam medis semakin berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Perkembangan epidemiologi diperluas hingga pada kesehatan masyarakat. Dengan ini rekam medis didefinisikan sebagai berikut:
a.    Menurut surat keputusan direktorat jenderal pelayanan medis no. 78 tahun 1991.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat.
b.    Menurut Edna K Huffman 1992
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukan pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
c.    Menurut Gemala Hatta
Rekam medis merupakan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
2.                  Tujuan Rekam Medis
            Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a.    Menurut Gibony 1991
     1)    Aspek Administrasion
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2)    Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3)    Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
4)    Aspek Research
       Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5)    Aspek Education
       Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
6)    Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana kesehatan.
b.    Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991
1)    Sebagai sumber informasi medis pasien guna pengobatan.
2)    Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
3)    Sebagai bukti tertulis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
4)    Sebagai alat untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan kesehatan.
5)    Sebagai alat untuk  perlindungan.
B.       Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
       1. Sistem Penamaan
            Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
            Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a.     Menulis nama orang Indonesia.
       1)  Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana  nama itu disebut.
Contoh :
Nama                                          Diindeks akan ditulis
Jumadi                                        Jumadi
Prapti                                          Prapti
  2)  Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Ira Ayu                                       Ira Ayu
                        Isnaini Fitriana                            Isnaini Fitriana
                   3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
                        Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Narsissius Hardiman                   Hardiman Narsissius
                        Novilia Haryanto                        Haryanto Novilia
            b.    Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
                   1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya.
                        Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Kim Ti Sung                               Kim Ti Sung
                        Tan Tek Sun                                Tan Tek Sun
                   2)  Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
                        Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Kennedy Tan                              Tan Kennedy
                        Thomas Kim                               Kim Thomas
            c.     Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.
                   Contoh :
                   Nama                                               Diindeks akan ditulis
                   Mahatma Gandhi                             Gandhi, Mahatma
                   Saburo Ichikawa                              Ichikawa, Saburo
                  
            d.    Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1)  Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
                   Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Sayyid Abdullah                         Abdullah, Sayyid
                        Muhammad Wahid                     Wahid, Muhammad                        
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Umar bin Khotob                        Khotob, Umar bin
                        Usman bin Affan                        Affan, Usman bin                           
            e.     Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh dibawah ini :
                   Nama                                               Diindeks akan ditulis
                   Albert Van Hook                             Hook, Albert Van
                   Robert Kennedy                              Kennedy, Robert
       2. Sistem Penomoran
            Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a.    Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b.    Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c.    Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
            Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut :
a.    Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.

b.  Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c.  Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
       3.  Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a.    Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak filing.
b.    Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c.    Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan           fisik, kimiawi dan biologis.
            Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
1)        Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2)        Mengurangi duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3)        Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4)        Tata kerja dan persatuan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah disentralisasikan.
5)        Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
6)        Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
1)        Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2)        Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD  yang dibuka 24 jam.
3)        Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.

b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1)        Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2)        Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
1)        Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2)        Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
       4.  Penjajaran Dokumen Rekam Medis
           Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a.  Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
     Contoh :
                 Seksi 01            Seksi 02               Seksi 03
                 01-11-89           02-05-45              03-99-97
                 01-11-90           02-05-46              03-99-98
b.  Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
     Contoh :
     Seksi 17            Seksi 70               Seksi 99
     12-17-55           60-70-99              04-99-97
     12-17-56           61-70-00              04-99-98
c.  Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Contoh :
Seksi 42            Seksi 89               Seksi 99
00-00-42           98-60-89              98-24-99
01-00-42           99-60-89              99-24-99
       5. Sistem Pemusnahan
           Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis inaktif, tim pemusnahan dokumen rekam medis kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang sudah tidak ada nilai gunanya. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 rangkuman kegiatan pemusnahan tersebut meliputi :
a.    Membuat berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani Ketua, Sekretaris, dan diketahui direktur rumah sakit.
b.    Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara dibakar dan dicacah.
c.    Membuat daftar penelaahan.
d.   Khusus untuk formulir  rekam medis yang sudah rusak atau yang tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

C.      Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis
              Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a.    Komputer
b.    Printer
c.    Formulir pendaftaran pasien baru
d.   Formulir pendaftaran riwayat klinik
e.    Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f.     Perforator (pelubang kertas)
g.    Loker KIUP
h.    Kartu Identitas Berobat (KIB)
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a.    Komputer
b.    Printer
c.    Almari penyimpanan dokumen
d.   Loker KIUP
e.    Perforator (pelubang kertas)
f.     Meja dan kursi
g.    Formulir pendaftaran pasien baru
3. Coding Indeksing
a.    Buku ICD-X dan ICD-9 CM
b.    Komputer
c.    Folder atau sampul berkas rekam medis
d.   Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
e.    Printer
4. Assembling
a.    Folder atau sampul berkas rekam medis
b.    Perforator (pelubang kertas)
c.    Pembuka klip
d.   Gunting kertas
e.    Check List ketidaklengkapan DRM
f.     Bolpoin
g.    Stabilo
5. Filing
a.    Tracer
b.    Kotak Sortir
c.    Rak Penyimpan RM
d.   Bon pinjam Dokumen RM

D.      Isi atau Formulir Rekam Medis
Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
1.                Formulir rekam medis rawat jalan :
a.    Lembar umum terdiri dari :
1)   Identitas Pasien
2)   Ringkasan pasien rawat jalan
3)   Catatan poliklinik
4)   Konsultasi
5)   Hasil pemeriksaan
6)   Informed consent
b.    Lembar spesifik terdiri dari :
1)   Evaluasi sosial
2)   Evaluasi psikologis
3)   Data dasar medis
4)   Data dasar nurse atau perawat
5)   Catatan lanjutan medis
6)   Salinan resep
7)   Catatan lajutan nurse
8)   KIUP
9)   Buku Register
2.                Fomulir rekam medis rawat inap :
a.    Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b.    Surat persetujuan rawat inap
c.    Anamnesis
d.   Catatan lanjutan keperawatan
e.    Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi
f.     Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat
g.    Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
h.    Ringkasan diagnosis
i.      Resume keluar (hidup atau mati)
j.      Formulir spesialis sesuai spesialisasinya
k.    Laporan anestesi
l.      Laporan operasi
m.  Laporan persalinan dan identifikasi bayi
n.    Informed consent
o.    Catatan dokter pindah
p.    Catatan nurse pasien pindah
q.    Salinan resep
r.     Sebab kematian
s.     Pulang paksa
3.                Formulir rekam medis gawat darurat :
a.    Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.
b.    Formulir resep untuk menulis resep.
c.    Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
d.   Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
e.    Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.
f.     Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana kesehatan lainnya.
g.    Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat darurat.

E.       Prosedur Alur Rekam Medis
            Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :


1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1)   Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.
2)   Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3)   Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.
4)   Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
5)   Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6)   Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda penerima.
7)   Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan pengguna ASKES.
8)   Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
            Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Poliklinik dibuka pukul 13.00 s.d pukul 19.00 WIB, dan apabila masih ada pasien, dilakukan tindakan di UGD yang dibuka 24 jam. Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
a.    Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis.
b.    Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c.    Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku register.
d.   Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f.     Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.
g.    Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.
h.    Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.
i.      Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j.      Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
1)        Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam medisnya.
2)        Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3)        Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. Unit Gawat Darurat (UGD)
            UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka seringkali dikatakan bahwa  UGD merupakan “Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.
Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:
a.    Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1)   Surat  permintaan pemeriksaan penunjang.
2)   Surat perintah dirawat.
3)   Surat pengantar rujukan.
4)   Surat jawaban rujukan.
5)   Surat keterangan sakit.
6)   Surat keterangan kematian.
7)   Visum et revertum.
b.    Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis.
d.   Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e.    Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke TPPRI.
f.     Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g.    Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h.    Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.
i.      Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1)   Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2)        Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3)        Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.
j.      Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k.    Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l.      Membuat ringkasan penyakit.
4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
            TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a.    Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.
b.    Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya. Dokumen rekam medisnya antara lain :
1)   Register rawat inap.
2)   Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
3)   Surat persetujuan rawat inap.
4)   Kartu tunggu pasien rawat inap.
5)   Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6)   Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c.    Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
d.   Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e.    Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f.     Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.
g.    Membuat KIB dan KIUP pasien.
h.    Mencatat buku register rawat inap.
i.      Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.
j.      Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k.    Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.
5.  Unit Rawat Inap (URI)
            Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur. Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :
a.    Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
b.    Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
c.    Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.
d.   Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e.    Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f.     Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g.    Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h.    Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i.      Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.
j.      Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang.
k.    Membuat laporan individual pasien.
l.      Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m.  Membuat ringkasan penyakit rawat inap.
6. Assembling dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a.    Assembling
1)   Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
2)   Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3)   Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4)   Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
5)   Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6)   Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis.
7)   Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8)   Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b.    Filing
1)   Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.
2)   Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3)   Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4)   Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
5)   Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6)   Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
7)   Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.
7. Coding, Indeksing dan Reporting
            Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a.    Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
b.    Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
c.    Memisahkan dokumen rekam medis dengan buku kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian filing dengan menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
d.   Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
e.    Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks secara alfabetis.
f.     Melaksanakan pelaporan (reporting) dari RL1, RL2a, RL2b, RL2a1, RL2b1, RL2c, RL3, RL4, RL5 dan RL6.